様式第５号（第７条関係）
工事完了報告書
平成 年 月 日 つくば市長 五十嵐 立青 あて
認定計画実施者 住所
氏名 法人にあっては主たる事務所の所在地 及び名称並びに代表者の氏名
認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了したので，つくば市長期 優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第７条第１項の規定に基づき報告します。
記
１ 長期優良住宅建築等計画の認定番号
第 号 ２ 長期優良住宅建築等計画の認定年月日
平成 年 月 日 ３ 認定に係る住宅の位置
４ 建築工事が完了したことを確認した建築士等
（ 級）建築士（ ）登録第 号 住所
氏名
（ 級）建築士事務所（ ）知事登録第 号 名称
所在地 受 付 欄
（注意）
１ 認定計画実施者の氏名（法人あってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場 合は，押印を省略することができます。
